一、引言
在执业医师考试的备考中，内科学的循环系统疾病是非常重要的部分，而冠状动脉粥样硬化性心脏病更是其中的重中之重。它包含稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死等多种类型，下面将详细解析。
二、各类型分析
- 稳定型心绞痛
- 病因：主要是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，当心肌需氧量增加而冠状动脉供血不能相应增加时就会发病。常见的诱发因素包括体力劳动、情绪激动等。
- 发病机制：冠状动脉固定狭窄，在运动等情况下，心肌耗氧量增多，狭窄的血管不能提供足够的血液，导致心肌缺血缺氧。
- 临床表现：发作性胸痛，多位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧放射，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3 - 5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
- 心电图特点：发作时ST段压低（水平型或下斜型），T波倒置，发作过后可逐渐恢复。
- 实验室检查：心肌损伤标志物一般在正常范围内。
- 诊断：根据典型的发作特点、心电图表现等可诊断。
- 治疗
- 药物治疗：常用硝酸酯类药物如硝酸甘油扩张冠状动脉；β受体阻滞剂如美托洛尔降低心肌耗氧量；钙通道阻滞剂如硝苯地平改善冠脉血流等。
- 介入治疗：对于药物治疗效果不佳、血管狭窄严重的患者可考虑冠状动脉介入治疗（PCI）。
- 不稳定型心绞痛
- 病因：在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、出血，血小板聚集形成血栓，导致血管不完全堵塞。
- 发病机制：新的病理改变使原本稳定的斑块变得不稳定，引发心肌缺血加重。
- 临床表现：胸痛程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，含服硝酸甘油效果不如稳定型心绞痛明显，发作更频繁，甚至在休息时也可发作。
- 心电图特点：ST段压低更为明显，也可出现短暂性ST段抬高，T波倒置可加深。
- 实验室检查：心肌损伤标志物可能有轻度升高。
- 诊断：结合症状、心电图和心肌损伤标志物等综合判断。
- 治疗
- 药物治疗：除上述稳定型心绞痛的药物外，还需要抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等防止血栓形成。
- 介入治疗：早期进行PCI有助于改善预后。
- 急性心肌梗死
- 病因：冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集形成血栓完全堵塞血管。
- 发病机制：冠状动脉血流中断，心肌细胞缺血坏死。
- 临床表现：剧烈而持久的胸痛，疼痛超过30分钟，伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，硝酸甘油无效。
- 心电图特点：特征性的ST段弓背向上抬高，与高耸的T波融合形成单向曲线，随后出现病理性Q波。
- 实验室检查：心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK - MB）显著升高。
- 诊断：依据典型的症状、心电图改变和心肌损伤标志物升高可确诊。
- 治疗
- 药物治疗：吗啡止痛、阿司匹林抗血小板、他汀类药物稳定斑块等。
- 介入治疗：尽快进行PCI开通梗死相关血管。
- 溶栓治疗：在不具备PCI条件的情况下，可考虑溶栓药物如尿激酶等进行溶栓。
三、心梗的并发症和二级预防措施
- 并发症
- 心律失常：如室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。
- 心力衰竭：由于心肌坏死导致心脏收缩功能下降。
- 心室壁瘤：梗死心肌薄弱处向外膨出形成。
- 乳头肌功能失调或断裂等。
- 二级预防措施
- 生活方式调整：戒烟限酒，低脂饮食，适量运动。
- 药物治疗：长期服用阿司匹林、他汀类药物等。
- 定期复查：监测心电图、心肌损伤标志物等指标。
四、总结
冠状动脉粥样硬化性心脏病的备考需要全面掌握各类型的特点，包括病因、发病机制、临床表现等多方面知识。通过理解记忆这些内容，并结合实际病例进行分析，有助于提高对这一重要疾病的认识和应对能力，从而在执业医师考试中取得好成绩。
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