在执业医师备考的强化阶段第4 - 5个月，内科学中的急性胸痛鉴别诊断是一个重点内容。这一板块涵盖了心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等多种疾病，下面我们逐一进行解析。
一、心绞痛
1. 发病机制
- 主要是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，在体力劳动、情绪激动等情况下，心脏负荷突然增加，心肌需氧量增多，而供血不能相应增加时就会发病。
2. 临床表现
- 胸痛特点：疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可向左肩部、左臂内侧放射，疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感。疼痛一般持续3 - 5分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。
- 伴随症状：可伴有胸闷、出汗等。
3. 辅助检查
- 心电图：发作时可见ST段压低（水平型或下斜型）、T波倒置等缺血性改变，缓解后可恢复正常。
- 心肌酶：一般正常，这是与急性心肌梗死相鉴别的要点之一。
4. 鉴别诊断要点
- 与急性心肌梗死相比，疼痛持续时间较短，心肌酶正常。与主动脉夹层相鉴别，主动脉夹层疼痛更为剧烈，呈撕裂样，双侧血压差值较大。
5. 急诊处理流程
- 患者应立即休息，舌下含服硝酸甘油。如果症状不缓解，可每隔5分钟重复含服，最多含服3次。同时尽快呼叫急救人员，到医院后进一步检查和治疗。
二、急性心肌梗死
1. 发病机制
- 冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集形成血栓，阻塞冠状动脉，导致心肌细胞缺血坏死。
2. 临床表现
- 胸痛特点：疼痛程度更剧烈，持续时间较长，多超过30分钟，甚至可达数小时或数天，含服硝酸甘油不能有效缓解。
- 伴随症状：常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，部分患者可出现发热、恶心、呕吐等症状。
3. 辅助检查
- 心电图：有特征性的动态演变过程，如ST段抬高呈弓背向上型，随后出现病理性Q波等。
- 心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK - MB）、肌钙蛋白等升高，且升高的幅度与心肌坏死的范围呈正相关。
4. 鉴别诊断要点
- 与心绞痛相比，疼痛持续时间长且不易缓解，心肌酶升高明显。与肺栓塞鉴别，肺栓塞常有呼吸困难、咯血等呼吸系统症状。
5. 急诊处理流程
- 立即给予阿司匹林300mg嚼服，同时尽快行溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并给予镇静、止痛、抗心律失常等对症治疗。
三、肺栓塞
1. 发病机制
- 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍。常见的栓子来源为下肢深静脉血栓。
2. 临床表现
- 胸痛特点：可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
- 伴随症状：呼吸困难是最常见的症状，还可伴有咯血、咳嗽、晕厥等。
3. 辅助检查
- D - 二聚体：对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，则可基本排除。
- CT：肺动脉造影（CTPA）可明确诊断，可见肺动脉内的充盈缺损。
4. 鉴别诊断要点
- 与急性心肌梗死相比，肺栓塞常有呼吸系统症状，心电图表现不同。与气胸鉴别，气胸患者胸痛呈针刺样，患侧呼吸音减弱或消失。
5. 急诊处理流程
- 患者应绝对卧床休息，给予吸氧。根据病情可进行溶栓治疗或抗凝治疗。
四、主动脉夹层
1. 发病机制
- 主动脉中层囊性坏死或退行性变，导致主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中层形成夹层血肿。
2. 临床表现
- 胸痛特点：疼痛极为剧烈，呈撕裂样疼痛，可向背部、腹部放射。
- 伴随症状：双侧血压差值较大，部分患者可出现脏器供血不足的症状，如头晕、肢体麻木等。
3. 辅助检查
- CT：可清晰显示主动脉夹层的部位、范围及破口情况。
4. 鉴别诊断要点
- 与其他疾病相比，其疼痛性质独特，血压差异明显。
5. 急诊处理流程
- 立即控制血压、心率，如给予β - 受体阻滞剂等药物，尽快进行手术治疗。
五、气胸
1. 发病机制
- 肺部组织异常导致气体进入胸腔，破坏胸腔内的压力平衡引起。
2. 临床表现
- 胸痛特点：多为针刺样疼痛，疼痛部位多在患侧胸部。
- 伴随症状：患侧呼吸音减弱或消失，可伴有呼吸困难。
3. 辅助检查
- 胸部X线或CT：可明确诊断，可见胸腔内积气。
4. 鉴别诊断要点
- 与肺栓塞相比，气胸无咯血等表现，胸痛性质不同。
5. 急诊处理流程
- 小量气胸可自行吸收，大量气胸应进行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。
在备考过程中，对于这些疾病的复习要做到全面理解发病机制，牢记临床表现、辅助检查特点以及鉴别诊断要点，并且熟练掌握急诊处理流程。可以通过多做病例分析题来提高对这一知识点的应用能力，同时结合临床实际病例加深印象。
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